根本原因分析（Root Cause Analysis：RCA）は、ただ「なぜ？」を繰り返すだけの作業ではありません。真の原因を見つけ出し、再発を防ぐための「文化」と「習慣」が問われるプロセスです。この記事では、RCAを現場でしっかりと機能させるための成功ポイントと、つまずきやすい落とし穴、その対策を解説します。
✅成功するためのポイント
🏢 組織の安全文化を育てる
根本原因分析をうまく機能させる土台は、「ミスを責めない風土」です。たとえば製造業A社では、作業ミスがあった際、担当者の責任を追及するのではなく、業務フローや教育体制に問題がなかったかを皆で検討します。このような「学ぶ姿勢」が根づいた職場では、従業員が率直に問題を共有でき、根本的な改善が進みます。心理的安全性（Psychological Safety）を重視する組織文化は、世界的企業Googleでも生産性向上の鍵とされています。
🔄 原因分析をルーチン化する
RCAは「特別な作業」ではなく、「日常業務の一部」として根づかせることが重要です。たとえばある物流会社では、週に1度の「ヒヤリハット報告会」で、軽微なトラブルもなぜなぜ分析で深掘りするルーチンを導入しています。これにより、重大な事故につながる兆候を早期に発見できる仕組みが構築されました。継続的な取り組みが、習慣と文化を作り出します。
⚠️失敗しやすい原因とその対策
💡 分析が表面的になってしまう理由
「ヒューマンエラーだった」で終わる分析は要注意です。これでは“表面的な原因”で止まってしまいます。たとえば建設現場での墜落事故に対して、「作業員の不注意」とだけ結論づけてしまうと、真の改善にはつながりません。根本原因分析の落とし穴はここにあります。しかし、「なぜ足場に手すりがなかったのか」「なぜ安全教育が実施されていなかったのか」と掘り下げることで、仕組みの改善点が見えてきます。表面的な結論に終わらないためには、「なぜ？」を5回以上問う「5Why」分析を徹底することが有効です【Toyota Production System】。
🗣️ チーム内でのコミュニケーション不足への対策
RCAは一人で行うものではなく、関係者とのチームワークが不可欠です。ある医療機関では、異なる職種（医師・看護師・薬剤師）間での情報共有がうまくいかず、誤薬が発生しました。対策として、事後分析に多職種を巻き込み、全体会議で事実確認と原因分析を行う方式に切り替えたところ、同様のトラブルが大幅に減少しました。情報の「見える化」と「相互理解」を促す場づくりが、RCAの質を大きく左右します。
✨まとめ｜RCA成功のコツは“安全文化”と“仕組み”
根本原因分析は「技術」だけでなく、「職場の文化」や「チームの姿勢」に大きく影響される取り組みです。成功させるには、まずは失敗を責めない風土づくり、日常への分析の組み込み、そして丁寧なコミュニケーションが不可欠です。どんなに優れたフレームワークでも、使い方を誤れば意味を持ちません。
✅ 組織に根付いた「安全文化」
✅ 継続的に活用される「仕組み」
✅ 誰でも意見を出せる「オープンなコミュニケーション」
この3つがそろってこそ、真に意味のある分析と改善が実現します。小さな事例からでも、少しずつ現場で活用し、真の改善につなげていきましょう。
コメント