事故はどのようにして起きる

事故が起きる際のメカニズムを直感的に理解するためのモデルとして、スイス・チーズモデルが有名です。このスイスチーズモデルは、特に航空や医療分野でよく使われるモデル、事故が発生するメカニズムを説明するために使われています。このモデルでは、一連の作業プロセス内における複数の防護壁（操作、手順、機器などへの対策）がチーズのスライスのように描かれます。各スライスには穴が空いており、これが手順や機器の欠陥や不備を示します。事故が起こるのは、これらの穴がすべてのスライスにおいて直線的に並び、作業プロセスにおいて発生したある出来事が防護壁（対策）をすべて通り抜けときだと説明されます。