ヒューマンエラーは、どの業界でも避けて通れない課題です。「なんでミスしたの？」と責める前に、「なぜ起きたのか？」を一緒に探ることが大切です。
ヒューマンエラーは避けられない──そう思われがちですが、**根本原因分析（RCA）**を用いれば、多くのミスは防止できます。本記事では、ヒューマンエラーのメカニズムと、RCAを活かした現場改善法をわかりやすくご紹介します！
🧬ヒューマンエラー発生メカニズムの理解
ヒューマンエラーは「人間が意図した行動の結果と実際の行動の結果が異なる現象」として説明されます。
スイスの心理学者ジェームズ・リーズン（James Reason）が提唱した「スイスチーズモデル」では、ヒューマンエラーを「アクティブエラー（直接的な人的ミス）」と「レイテントエラー（潜在的なシステム欠陥）」に分類しています。効果的なエラー防止には、目に見えるアクティブエラーの他、背後・背景にある複数のレイテントエラーを特定することが重要です。
また、認知心理学の研究では、ヒューマンエラーの発生要因を「認知的要因」「生理的要因」「環境的要因」の3つに大別しています。米国航空宇宙局（NASA）の調査によると、航空事故の分析において、単一要因によるエラーは全体の15%に過ぎず、85%が複数要因の組み合わせによるものでした。このことから、ヒューマンエラーは個人の資質や能力の問題ではなく、システム全体の問題として捉える必要があります。
😵ヒューマンエラーが発生する心理的要因
ヒューマンエラーは「不注意」や「うっかり」だけではありません。背景にはストレス・疲労・焦り・過信・不安・動機付けの低下・認知バイアス（思い込みや慣れ）などの心理的要因が隠れています。
例えば、NASAの調査では、集中力の低下は単純作業中に特に多発するとされ、退屈さが判断力を鈍らせる要因になることが示されています。また、過去の経験に頼りすぎて新しい状況に対応できない「類似性バイアス」なども典型的です。
🏗作業環境が及ぼす影響
作業環境もヒューマンエラーに大きく影響します。「暑すぎる現場」「うるさすぎる工場」「明るすぎるモニター画面」…これらもミスの原因になります。
ある倉庫での事例では、ラベルの誤貼付が繰り返された原因が“照明の反射でバーコードが読みにくかった”ことと判明。
環境要因（光・音・温度・スペース）を改善することが、ヒューマンエラーの“抜け道”をふさぐカギになります。
🔍根本原因分析を用いたヒューマンエラーの防止策
RCAは、単なる「人のミス」として処理せず、なぜそのミスが起きたのかを深掘りする手法です。例えば、「なぜなぜ分析」や「フィッシュボーン（特性要因図）」を使い、要因を掘り下げることでで、真の原因を特定します。効果的な分析のポイントは、個人の責任追及ではなく、システムの改善に焦点を当てることです。また、分析結果に基づいて具体的で実効性のある改善策を立案し、継続的に効果を監視することが重要です。
📘作業手順の標準化とその教育方法
作業手順の標準化は、ヒューマンエラー防止の基盤となる重要な対策です。標準化の目的は、作業者の経験や技能レベルに関わらず、一定の品質と安全性を確保することにあります。作業手順にバラつきがあると、どんなに注意してもミスは防げません。
たとえば、ある電子部品工場では、熟練者と新人で作業フローが異なっており、ミスが頻発。RCAにより「手順の“属人化”が原因」と判明。
その後、イラスト付きマニュアルと動画教材を導入し、理解度テストも実施。教育効果が数値化されたことで、教育の質も安定しました。
🧯ミスを起こしにくい環境づくり
人がミスをしないように“がんばる”のではなく、ミスが起きにくい仕組みや環境を設計するのがポイントです。
- 凡ミス防止：ピッキング作業での色分けや形状識別
- 手順ミス防止：アラート表示付きのシステム
- 抜け漏れ防止：チェックリストとダブルチェックの徹底
ある工場では「チェック欄に自動で色がつくExcelマクロ」を導入しただけで、入力ミスが6割減少しました。
🏆ヒューマンエラー防止の成功事例
ヒューマンエラー防止に成功している企業では、根本原因分析を活用した体系的なアプローチが共通して見られます。成功企業の特徴として、①エラーを個人の問題ではなくシステムの問題として捉える、②エラー発生時の責任追及よりも再発防止に重点を置く、③全従業員が改善活動に参加できる仕組みを構築する、④定期的な効果測定と改善を行う、などが挙げられます。
🏭製造業での人的ミス低減事例
某家電メーカーの組立ラインでは、部品取り間違いが多発。
RCAを実施した結果、「部品棚のレイアウトが非効率」「部品番号が読みにくい」ことが明らかに。
その後、視認性を高めた番号表記＋動線を改善した配置変更を実施。さらに「作業変更時は5Why分析必須」とし、月間ミス件数が1/3に減少しました。
🚚運輸業界におけるヒューマンエラーの削減策
中堅運送会社では、長距離ドライバーの誤進入やブレーキタイミングミスが問題に。
RCAで分析したところ、「ナビ情報の不整合」「疲労の蓄積」「不安を口にしづらい職場環境」が複合的な原因でした。
対応策として、AIドライブレコーダー＋定期カウンセリング＋運行前チェックリストの標準化を導入。
1年後、重大事故はゼロに。運転日報の記録精度も大幅に向上しました。
✨まとめ｜人のミスは、仕組みで防げる！
ヒューマンエラーを「人のせい」にしている限り、同じ問題は繰り返されます。
RCAを通じて“なぜ起きたか”を掘り下げ、仕組みや環境から変えることが、真の解決への第一歩です。
✅ 心理と環境、両方からアプローチ
✅ 作業を「感覚」から「仕組み」へ
✅ RCAでミスの芽を見逃さない習慣を！
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